• Nome *
• E-mail *
• Telefone *
• Pratica algum tipo de atividade física?
  Sim Eventualmente Não
• Qual atividade?
• Quantas vezes na semana?
• Há quanto tempo está ativo?
  3 Meses ou mais Menos de 3 meses
• Qual a sua ocupação atual?
• Algum histórico de doença familiar? Qual?
• Possui alguma das seguintes patologias?
  Hipertensão Hipotireoidismo Diabetes Mellitus
• Alguma outra patologia? Qual?
• Possui alguma lesão osteo-muscular?
  Hérnia de disco Cervical Torácica Lombar Condromalácia patelar
• Outro tipo de lesão não citada acima:
• Realizou alguma cirurgia nos últimos 5 anos? Qual?
• Apresenta dores em alguma dessas regiões?
  Joelho Ombro Coluna
• Outro tipo de lesão não citada acima:
• Utiliza algum medicamento? Qual é a quanto tempo?
• Segue algum cardápio de dieta nutricional?
  Sim Não
• Alguma observação que seria importante eu saber, mas não foi perguntada?

• AVALIAÇÃO DO ESTILO DE VIDA SATISFAÇÃO COM VIDA

• Tenho alguém para conversar que é importante para mim?
  Quase nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Quase sempre
• Dou e recebo atenção?
  Quase nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Quase sempre
• Sinto raiva e sou hostil?
  Quase nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Quase sempre
• Sinto-me triste ou deprimo?
  Quase nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Quase sempre
• Estou satisfeito com meu emprego ou função?
  Quase nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Quase sempre

• ATIVIDADE FÍSICA

• Sou vigorosamente ativo pelo menos 30min/dia (corrida, ciclismo, musculação)?
  0 a 1 vezes por semana 2x por semana 3x por semana 4x por semana 5x por semana ou mais
• Sou moderadamente ativo (jardinagem, subida de escadas, caminhadas, serviços domésticos)?
  0 a 1 vezes por semana 2x por semana 3x por semana 4x por semana 5x por semana ou mais

• NUTRIÇÃO

• Consumo de açucares e doces?
  Todos os dias 5 a 6 por semana 3 a 4 por semana 2 por por semana 0 a 1 por semana
• Consumo de gorduras (frituras, salsicha, hambúrguer, bacon, etc)?
  Todos os dias 5 a 6 por semana 3 a 4 por semana 2 por por semana 0 a 1 por semana
• Consumo de carboidrato integral (aveia, batata doce, arroz integral, massa integral)?
  0 a 1x dia 2x dia 3x dia 4x dia 5x ou mais dia
• Consumo de proteínas (carne branca, carnes vermelhas magras, clara de ovo, leite aminoácidos, suplementos proteicos)?
  0 a 1x dia 2x dia 3x dia 4x dia 5x ou mais dia
• Consumo de agua (copo de 200ml)?
  < 2 copos/dia (400ml) 2 a 4 copos/dias (400 a 800ml) 5 a 10 copos/dias (1L a 2L) 11 a 15 copos/dia (2,2 L a 3L) >15 copos/dia (>3L)
• Consumo de frutas e vegetais?
  0 a 1x dia 2x dia 3x dia 4x dia 5x ou mais dia

• ANSIEDADE

• Pareço estar com pressa?
  Quase nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Quase sempre
• Sinto-me tenso ou ansioso?
  Quase nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Quase sempre

• ESTRESSE

• Consigo enfrentar os estresses em minha vida?
  Quase nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Quase sempre
• Relaxo e aproveito meu tempo livre?
  Quase nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Quase sempre

• SONO

• Durmo bem e sinto-me descansado?
  Quase nunca Raramente Algumas vezes Muitas vezes Quase sempre
• Tenho____ horas de sono por dia.
  0 a 2 horas 2 a 4 horas 4 a 6 horas 6 a 8 horas Mais de 8 horas

• ALCÓOL

• Meu consumo médio de bebidas alcoólicas por semana é?
  Mais de 20 doses 13 - 20 doses 11 - 12 doses 8 - 10 doses 0 - 7 doses
• Bebo mais de 4 doses em uma ocasião?
  Quase diário Muitas vezes Apenas ocasional Quase nunca Nunca

• USO DE DROGAS SOCIAIS E MEDICAMENTOS

• Uso drogas como maconha?
  Quase diário Muitas vezes Apenas ocasional Quase nunca Nunca
• Abuso de medicamentos prescritos ou “sem receita”?
  Quase diário Muitas vezes Apenas ocasional Quase nunca Nunca

• USO DE TABACO

• Fumo cigarro?
  Mais de 10 vezes por semana 1 – 10 vezes por semana Nenhum no ano passado Nenhum nos últimos 6 meses Nenhum nos últimos 5 anos ou nunca usei